Quand une femme vient consulter dans un service de santé de la reproduction, toute l'histoire de sa vie la suit comme une ombre. Cette histoire, les prestataires devraient savoir l'écouter avec respect, car elle peut les éclairer sur des aspects vitaux pour la santé et le bien-être de leur cliente.
La santé de la reproduction d'une femme est influencée par bien des facteurs. Sa relation avec son partenaire intime par exemple, ou encore son savoir et ses croyances en matière de sexualité, ont un impact sur cette santé. Les prestataires devraient avoir la sagesse d'aborder de tels sujets avec leurs clientes. C'est ce que conseille Mme Patricia Bailey, chercheuse chez FHI et dont le travail a concerné notamment les effets de la contraception sur la qualité de vie des deux sexes : « L'objectif de telles discussions est une santé sexuelle optimale, ce qui couvre bien plus que la seule prévention des grossesses non planifiées et des infections sexuellement transmissibles (IST). »
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit la santé sexuelle comme « l'intégration des aspects somatiques, affectifs, intellectuels et sociaux de l'être sexué, réalisée selon des modalités épanouissantes qui valorisent la personnalité, la communication et l'amour. » L'OMS ajoute qu'une composante fondamentale de ce concept est le droit à l'information sexuelle et le droit au plaisir.1
Dans le monde entier pourtant, la santé sexuelle des femmes souffre de multiples obstacles : violence, coercition, discrimination, peur, honte, sentiment de culpabilité, fausses idées ou encore ignorance. Les prestataires peuvent ici jouer un rôle important : dans un esprit respectueux, ils devraient accepter de discuteravec leurs clientes des aspects de leur existence ayant un impact négatif sur cette santé.
« Prodiguer des soins en matière de santé de la reproduction est une chose complexe. Elle suppose un dialogue ouvert entre prestataires et clientes pour discuter de questions qui, habituellement, ne sont pas abordées lors d'une consultation médicale », explique Mme Bailey.
« Prodiguer des soins en matière de santé de la reproduction est une chose complexe. Elle suppose un dialogue ouvert entre prestataires et clientes pour discuter de questions qui, habituellement, ne sont pas abordées lors d'une consultation médicale. »
Entre 1993 et 1995 par exemple, des interviews approfondies ont été menées à Rio de Janeiro, au Brésil, avec quinze gynécologues travaillant dans des postes de soins de santé primaires. Ces entretiens ont révélé leur difficulté à discuter avec les clientes de questions se rapportant à la sexualité et aux IST. Le plus délicat était d'expliquer à une femme mariée la nature de son infection et la source probable de sa contamination, car une telle explication soulève la possibilité d'une infidélité conjugale.
Un des gynécologues a ainsi confié : « Je me contente de lui dire comment éviter les complications, mais sans chercher à expliquer l'origine possible de l'infection. Je ne crois pas que ce serait bon pour elle. Nous ne savons pas au juste comment elle a été contaminée, alors pourquoi la laisser imaginer des choses... J'estime qu'il vaut mieux seulement la traiter. »
Lorsque les chercheurs ont demandé à ces praticiens ce qu'ils disaient normalement à une patiente atteinte d'une IST, seule la moitié ont répondu qu'ils informaient la femme que l'infection s'était transmise par contact sexuel.
« Ecoutez, j'essaie de rester neutre et de ne pas m'immiscer dans la vie privée des gens », a indiqué un autre gynécologue. « J'ai une approche purement médicale. Je donne les résultats au test et je dis simplement à la patiente si elle est malade ou non. »
Dans le cadre de la même étude à Rio de Janeiro, des interviews en profondeur ont été réalisées avec 42 femmes à la sortie de leur visite dans plusieurs centres de soins primaires. Ces femmes étaient venues consulter en gynécologie ou en soins prénatals et avaient été diagnostiquées avec une chlamydiose. Les entretiens ont montré que deux femmes seulement savaient l'origine sexuelle de leur infection. On peut en conclure que les médecins ne discutaient pas du sujet avec leurs patientes. Ces 42 femmes ne comptaient pas parmi les clientes des quinze gynécologues mentionnés plus haut, qui travaillaient en fait dans d'autres centres. Mais une observation directe du travail des praticiens les ayant diagnostiquées a révélé des attitudes similaires à celles de ces quinze autres médecins.2
Une claire explication de l'origine de l'IST par un professionnel de santé ne suffira pas à prévenir ces infections, mais elle peut poser les bases pour la prévention d'autres IST dont le VIH. Une telle explication est vitale dans des régions comme le Brésil, où les relations hétérosexuelles constituent la principale voie de contamination des femmes par le virus du sida. (Dans ce pays, le rapport des cas déclarés de sida chez les deux sexes est passé de 1 femme pour 28 hommes en 1985 à 1 femme pour 3 hommes en 1995.)
Cette même étude brésilienne a indiqué que, même si les clientes insistaient pour connaître la cause de leur IST (relation extra-conjugale du partenaire par exemple), certains médecins évitaient d'en discuter. « Quand la patiente évoque une possible infidélité, je l'interromps », a confié un des praticiens. « Je lui dis, vous savez, ce qui compte, c'est que vous êtes malade. Vous devez vous faire traiter tous les deux, vous et votre mari, un point c'est tout. »
« Mais les prestataires devraient écouter les femmes questionnant la fidélité de leur partenaire », insiste Mme Bailey. En 1995 et 1996, elle a participé à la coordination du Projet d'études sur les femmes de FHI qui s'est déroulé à El Alto, en Bolivie. Ce projet visait à examiner l'impact de la contraception sur la sexualité, la qualité de la vie et la stabilité des couples. Il a consisté en des discussions de groupe dirigées et des interviews en profondeur avec un échantillon de 110 femmes et 35 hommes mariés.
Dans un des groupes de discussion, plusieurs femmes ont parlé des conséquences des liaisons de leur mari. L'une d'entre elles a dit : « Non, je n'aime pas le sexe. Mon homme me traite mal et il fréquente d'autres femmes. Et maintenant il a ces grosses pustules sur le corps. Je ne sais pas ce que c'est. Il disparaît pendant deux ou trois nuits et, quand je lui pose des questions, il me répond qu'il était avec un ami. »3
Savoir parler de sexualité
Les normes culturelles définissant le comportement attendu d'une épouse dans l'intimité du couple peuvent aussi influencer la façon dont celle-ci entrevoit sa propre sexualité. La moitié des femmes interrogées lors de l'étude d'El Alto ont par exemple dit qu'elles considéraient déplacées les avances sexuelles faites par une épouse à son mari. Nombre d'hommes boliviens ont exprimé la même opinion. Pourtant, les participants aux discussions de groupe dirigées ont reconnu qu'une des raisons de leurs liaisons, c'était précisément le fait que leur petite amie, à l'inverse de leur femme, les invitait à passer à l'acte.4
« Les femmes doivent savoir qu'il est normal de participer activement à sa vie sexuelle », souligne Mme Bailey. « Un prestataire capable de compassion et de bienveillance et qui aborde le sujet de la sexualité avec ses clientes peut créer un climat dans lequel les femmes se sentent à l'aise pour parler de questions délicates. Il peut ainsi leur montrer qu'il est normal d'y penser et même de les exprimer. Par la suite, ces femmes seront peut-être moins nerveuses à l'idée d'en discuter avec leur partenaire. »
Il existe une autre raison majeure pour laquelle les prestataires feraient bien de parler avec leurs clientes de leur sexualité et de leur relation avec leur partenaire: dans certains couples, les abus sont tels qu'ils peuvent empêcher la femme d'accéder aux services de santé et même de se protéger elle-même contre une IST ou une grossesse non planifiée.
« Les femmes n'ont pas toujours le pouvoir de décider du moment et de la nature de leurs rapports sexuels ou encore d'employer le moyen contraceptif ou prophylactique de leur choix. »
Dans l'état d'Uttar Pradesh, en Inde, des chercheurs ont conduit en 1995-1996 une étude auprès de 6.632 hommes mariés vivant avec leur épouse. Ils ont constaté que les partenaires abusifs présentaient plus souvent des symptômes d'IST et que leurs relations extra-conjugales étaient plus nombreuses. Ils ont aussi observé que la fréquence des grossesses non planifiées augmentait dans les foyers où les femmes étaient maltraitées.5
« Les femmes n'ont pas toujours le pouvoir de décider du moment et de la nature de leurs rapports sexuels ou encore d'employer le moyen contraceptif ou prophylactique de leur choix », prévient Jane Schueller, directrice-adjointe du service Formation et éducation chez FHI. « Et si son partenaire a par ailleurs plusieurs liaisons, la femme est exposée à un risque accru d'IST, et notamment de contamination par le VIH. »
Les abus que subissent les femmes peuvent avoir des répercussions durables sur leur santé de la reproduction. Les chercheurs ont ainsi montré que, chez les filles élevées dans des foyers violents, les taux ultérieurs de grossesse non planifiée sont plus élevés.6
Selon les résultats de récents travaux, ces violences conjugales sont un phénomène courant dans diverses parties du monde. C'est ce qu'a montré une étude menée en 1995 avec un échantillon représentatif de ménages et incluant 488 femmes de León, au Nicaragua, âgées de 15 à 49 ans : 40 % d'entre elles avaient été maltraitées physiquement par un partenaire au moins une fois dans leur vie.7 C'est aussi ce qu'a révélé une enquête réalisée en 1994 en Afrique occidentale auprès de 144 femmes du Sierra Leone: les deux tiers avaient été victimes de violences physiques de la part de leur partenaire et plus de la moitié avaient subi des rapports sexuels forcés. La majorité des participantes à cette enquête ont été recrutées dans les salles d'attente de centres de planification familiale et de services de consultation hospitaliers à Freetown et dans la province du Nord. Certains sujets ont aussi été approchés sur des marchés, dans un camp de réfugiés et dans un institut pédagogique.8
Enfin, d'après une étude datant de 1999 et conduite dans la région de Purworejo (une province de Java, en Indonésie), un quart des femmes d'un échantillon représentatif composé de 765 sujets mariés participant à une étude longitudinale sur la santé durant la grossesse avaient été maltraitées physiquement ou sexuellement par leur conjoint.9
La violence conjugale peut nuire de multiples façons à la santé de la reproduction d'une femme. Outre le risque accru d'IST et de grossesse non planifiée, les femmes maltraitées subissent plus fréquemment des avortement provoqués, leurs bébés naissent plus souvent prématurés ou avec un poids insuffisant, et le nombre des problèmes gynécologiques augmente. C'est pourquoi certains experts pensent que les centres de santé de la reproduction représentent l'endroit idéal où identifier les femmes victimes de telles violences.
En 1997, FHI a réalisé à El Alto et à La Paz, en Bolivie une enquête qui confirme le bien fondé de cette approche. Si environ 40 % des 607 participantes à cette enquête se sont plaintes de violences de la part de leur partenaire sexuel, près de la moitié des femmes maltraitées avaient aussi fréquenté un centre de santé de la reproduction durant l'année précédente.10
« Les services de santé reproductive sont bien placés pour identifier les femmes victimes de violences conjugales », déclare Donna McCarraher, l'attachée de recherche chez FHI qui a coordonné cette enquête. « Mais les programmes qui souhaitent mettre en place un tel dépistage doivent s'assurer que l'ensemble du personnel est bien formé et bien décidé à prévenir de telles violences. »
Les directeurs des programmes doivent également vérifier si leurs équipes disposent du temps nécessaire pour proposer de tels services, ajoute-t-elle. Et il faut que les directeurs, de même que les responsables des politiques de santé, décident de la marche à suivre une fois les victimes de violence conjugale identifiées par leurs services. S'ils envisagent d'adresser ces femmes à un bureau de counseling ou à un foyer, ils devront mettre en place des ressources adéquates et garantir leur durabilité, précise Donna McCarraher.
Il sera aussi nécessaire d'évaluer ces initiatives pour voir si elles atteignent bien leurs objectifs et si elles aident vraiment les femmes. Enfin, souligne Mme McCarraher, même les prestataires travaillant dans les centres ne faisant pas de dépistage gagneraient à comprendre l'impact des violences conjugales sur la santé de la reproduction et même sur l'usage des méthodes contraceptives. Une telle sensibilisation pourra les aider à mieux prendre en charge leurs clientes.
« Il est essentiel que les prestataires traitent chaque cliente avec respect et avec confidentialité en valorisant sa vie personnelle », fait-elle observer. « De cette façon, au lieu d'aggraver le problème, ils aideront à fournir une solution. »
— Emily J. Smith
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McCarraher D, Bailey P, Polo T, et al. Determinants of partner violence and the role of sexual and reproductive health services among women in Bolivia. Annual meeting of the American Public Health Association, Washington, DC, November 14-18, 1998.
Apprendre aux prestataires à discuter de sexualité
Peu de prestataires discutent de sexualité avec leurs clientes. Pourtant, une étude réalisée en 1999 dans le cadre du projet Frontières en santé de la reproduction du Population Council a montré qu'on peut intégrer avec succès un counseling sur ce sujet dans les centres de planification familiale. Cette étude a été menée en Egypte dans quatre centres dépendant du ministère de la Santé et de la Population ainsi que dans deux centres privés affiliés au système public. Le personnel infirmier et médical de l'ensemble des six centres a participé à un stage de deux jours sur le thème de la contraception avec comme point fort les méthodes de barrière. Les employés de la moitié des centres seulement ont en plus bénéficié de trois jours de formation dans les domaines de la sexualité, des rapports entre les sexes et du counseling.
Pour évaluer l'impact de cette formation supplémentaire, les chercheurs ont employé diverses méthodes, avant d'examiner la cohérence des résultats obtenus. Ils ont ainsi interviewé 503 clientes à la sortie de leur consultation, à la fois sur les sites de contrôle et sur les sites d'intervention, — ceux dont le personnel avait participé aux deux stages. Ils ont aussi organisé cinq discussions de groupe dirigées avec les clientes. Par ailleurs, ils ont recueilli les réactions du personnel d'abord sur des formulaires d'évaluation en fin de stage, puis sur des questionnaires remplis six semaines plus tard. Enfin, ils ont envoyé sept clientes fictives se plaignant de problèmes sexuels imaginaires dans les centres de contrôle et dans ceux d'intervention, puis ils les ont interviewées.
Nash Herndon/FHI
Une prestataire égyptienne et sa cliente discutant de contraception. Dans les services de planification familiale, le counseling abordant la sexualité est encore rare, mais pourtant possible.
Les résultats ont montré que le personnel médical ayant suivi les deux stages était moins inhibé et discutait plus facilement de questions sexuelles avec leurs clientes. Les femmes qui consultaient dans les centres d'intervention avaient plus de chances d'être informées sur les effets possibles du contraceptif qu'elles choisissaient sur leur vie sexuelle (41 % contre 22 % pour les clientes des centres de contrôle). Ces mêmes femmes pouvaient aussi discuter plus souvent avec leur prestataire de questions sexuelles sans rapport avec la planification familiale (44 % contre 18 %). Dans les centres d'intervention, les discussions sur la sexualité semblaient favoriser l'adoption des méthodes de barrière par les clientes.
Pourtant, malgré la formation supplémentaire qu'ils avaient reçue, bien des prestataires se sentaient toujours gênés de discuter de sujets sexuels avec leurs clientes. Ils continuaient à penser que celles ayant des problèmes de cette nature devraient être orientées vers un spécialiste. De nombreux prestataires ont aussi déclaré qu'ils estimaient leurs clientes trop mal à l'aise pour pouvoir parler de ces questions avec eux. Les résultats des chercheurs ont cependant indiqué le contraire : parmi les clientes ayant discuté de sexualité avec leur prestataire, trois sur quatre ont dit ne pas avoir été gênées par l'entretien.
« Cette étude remet en cause la conviction que les femmes n'aiment pas parler de leurs problèmes sexuels », commente Nahla Abdel-Tawab, chercheuse au Population Council. « Une fois le contact établi, elles peuvent exposer librement leurs difficultés à un médecin en qui elles ont confiance. »1
Un grand nombre de clientes ont dit préférer discuter de questions intimes avec un prestataire de sexe féminin. Nombre d'entre elles préféraient aussi que ce soit le prestataire qui aborde le sujet. « Si le docteur nous posait une question [de nature sexuelle], nous discuterions de nos problèmes, sinon je serais gênée d'en parler la première », a confié une cliente.2
Douleurs durant le rapport sexuel et manque de libido étaient les deux problèmes les plus fréquemment cités par les clientes.
Si le stage supplémentaire a permis d'améliorer la communication en matière sexuelle, quelques prestataires, au dire des clientes fictives, manquaient des connaissances nécessaires pour répondre à certaines questions. Et si une femme exprimait un manque de désir sexuel, ils concluaient qu'elle était la source du problème, sans tenir compte d'autres facteurs possibles comme par exemple le contexte social ou la qualité de la relation avec le partenaire.
Dans leurs conclusions, les chercheurs ont recommandé de former les prestataires à la prise en charge de problèmes sexuels simples. Ils ont aussi conseillé d'informer les clientes sur les effets éventuels des diverses méthodes contraceptives sur les relations sexuelles. De plus, ils ont invité le ministère égyptien de la Santé et de la Population à mettre en place un système d'aiguillage vers les hôpitaux universitaires ou d'enseignement pour les femmes présentant des problèmes plus complexes. Ils ont enfin proposé la diffusion de messages de santé publique encourageant les femmes à poser aux prestataires de planification familiale les questions sexuelles les préoccupant.3
— Emily J. Smith
Références
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Des décisions influencées par les circonstances de la vie
Dans bien des régions du monde, les facteurs culturels et sociaux influencent fortement les décisions prises par les femmes dans le domaine de la santé de la reproduction. Dans certains cas, cette influence est évidente, dans d'autres, plus discrète. Ainsi, quand une femme a un travail et contrôle les revenus qu'elle en tire, ce facteur jouera sur sa capacité à payer des prestations de santé. Les interdits religieux, la nécessité pour une femme de prouver sa fertilité, ses connaissances et ses convictions en matière de contraception, son degré de confiance en soi, la nature de ses relations avec ses amis et ses proches de même que sa liberté de mouvement sont autant de paramètres qui pourront dicter ses options. Les prestataires qui saisissent ces influences et qui, dans un esprit ouvert, établissent avec chaque cliente une relation respectueuse de ses décisions et des circonstances de sa vie l'aideront à jouir d'une santé sexuelle optimale.
« Les prestataires ne devraient pas oublier que l'environnement dans lequel vivent de nombreuses femmes leur interdit de prendre des décisions unilatérales en matière de santé de la reproduction », souligne Mme Patricia Bailey, chercheuse chez FHI et dont le travail a notamment porté sur la contraception et la qualité de la vie.
Les chercheurs ont montré que certains facteurs sociaux jouent sur l'accès aux services et limitent la capacité des femmes à prendre des décisions. Dans le cadre d'une étude réalisée en 1997 au Pakistan, dans le nord du Punjab, des interviews en profondeur et des discussions de groupe dirigées ont été conduites avec des villageois des deux sexes, mariés ou non. Les chercheurs ont observé que les systèmes sociaux destinés à protéger l'honneur des femmes et de leurs familles restreignaient la mobilité des clientes et leur accès aux services de santé. C'est aux femmes non mariées que s'imposaient les restrictions les plus fortes. Elles étaient souvent confinées à la maison, sauf en cas d'urgence médicale. Plusieurs participantes ont ajouté que ces femmes tendaient à renoncer aux consultations trop fréquentes afin de ne pas laisser penser qu'elles puissent souffrir d'un problème de santé lié à une activité sexuelle.1
La position qu'occupe une femme au sein de sa famille élargie peut aussi jouer sur ses options en santé de la reproduction. Ainsi, dans les zones rurales du Bangladesh où un grand nombre de familles vivent regroupées dans des habitations du nom de baris, la position sociale de la femme a une nette influence sur sa possibilité d'accès aux méthodes contraceptives modernes d'effet réversible. C'est ce qu'a montré une étude réalisée en 1994 auprès de 2.861 participantes appartenant à 936 baris. Les chercheurs ont constaté que les belles-filles et les belles-sœurs des chefs de ces communautés utilisaient moins ces méthodes que leurs épouses. Il est probable que l'accès à ces méthodes contraceptives soit restreint par le chef ou par son épouse.2
Les facteurs sociaux n'ont cependant pas toujours un impact négatif sur la santé de la reproduction des femmes. Une récente étude faite en Thaïlande a révélé que plus le nombre de liens parentaux en dehors du foyer familial est élevé, plus les femmes appartenant à ces foyers sont susceptibles d'adopter un contraceptif moderne à effet temporaire.3 Les chercheurs ont noté que les échanges individuels au sein des réseaux parentaux facilitent sans doute la diffusion de l'information à l'intérieur comme à l'extérieur des villages et que ces réseaux disposent probablement de ressources économiques permettant de se procurer plus facilement des contraceptifs modernes.
« Les réseaux sociaux jouent un rôle primordial », conclut Elaine Murphy, qui est conseillère principale auprès de PATH (Program for Appropriate Technology in Health). Ce programme basé aux Etats-Unis se consacre à l'impact sur la qualité des services des interactions entre clientes et prestataires. « C'est souvent avec des amies ou avec des membres de leur famille que les clientes entendent parler des services de planification familiale et surtout de certaines méthodes contraceptives. »
La recherche montre que ces facteurs culturels et sociaux influencent également les femmes d'autres manières. Ils ont un effet sur leurs connaissances et sur leurs convictions en matière de contraception, sur leur confiance en soi et sur leurs idées sur la sexualité, et ainsi, au bout du compte, sur leurs décisions en santé de la reproduction.
Elizabeth Gilbert/The David and Lucille Packard Foundation
Une femme nigériane considérant ses options. Des facteurs culturels et sociaux peuvent limiter les choix possibles en santé de la reproduction.
En 1993, dans le cadre d'une étude menée en Bolivie à La Paz et à El Alto, une trentaine de femmes de l'ethnie amayra ont participé à des entretiens en profondeur. Les chercheurs ont découvert qu'un grand nombre d'entre elles avait des sentiments ambivalents, voire négatifs, à l'égard du sexe.4 Ils ont noté que «ces interviews montrent clairement que la réticence des femmes à parler de sexualité et de reproduction est une chose qui remonte souvent au jeune âge. Ces femmes ont grandi dans des foyers où on ne parle pas de sexualité. Elles apprennent tôt qu'il est préférable de ne pas poser de questions ou de manifester un intérêt quelconque pour ces sujets.»
L'étude a montré que les deux tiers des femmes n'avaient pas reçu d'éducation sexuelle et qu'un grand nombre ignorait comment survient une grossesse. Selon les chercheurs, « on leur a appris que la sexualité était quelque chose de honteux et de dangereux et on les a prévenues qu'elles devaient 'prendre soin d'elles-mêmes' et éviter de tomber enceintes, mais sans leur expliquer comment. »
Bien que les chercheurs n'aient pas spécifiquement posé la question aux femmes, ils ont rapporté « un apparent dégoût pour le sexe ». Ainsi, les femmes ayant des rapports intimes peu fréquents avec leurs époux estimaient avoir de la chance. De tels sentiments peuvent expliquer pourquoi la méthode du calendrier (ou des rythmes) et d'autres formes de planification familiale reposant sur de longues périodes d'abstinence étaient si courantes chez ces femmes. Plus de la moitié pratiquaient la méthode du calendrier. Sur trente participantes à l'étude, quatre d'entre elles se fiaient à une combinaison de plusieurs méthodes (abstinence, allaitement prolongé, infusions d'herbes pour déclencher les règles et avortement). Huit d'entre elles seulement utilisaient un contraceptif moderne.
Selon les chercheurs, une méfiance envers les prestataires était aussi un facteur influençant les choix de ces femmes. Nombre d'entre elles craignaient les contraceptifs modernes. Et certaines redoutaient un traitement discriminatoire du seul fait de leur appartenance à l'ethnie aymara. Plusieurs participantes ont dit ne pas faire confiance aux prestataires pour savoir la vérité sur les effets secondaires des contraceptifs. Elles ont aussi ajouté qu'ils avaient tendance à ignorer les soucis des femmes à ce sujet.
Dans certains cas, la méfiance des femmes reposait sur leurs propres expériences. Deux participantes à l'étude se sont plaintes des pressions subies de la part de prestataires qui rechignaient à retirer leur dispositif intra-utérin (DIU) même après l'apparition d'effets secondaires gênants. Un des médecins aurait ainsi répondu : « Tout va bien, vous avez la santé d'une jeune fille ! » La femme a ajouté : « C'est tout ce qu'il a dit, alors je suis simplement partie. »
Quand les clientes ne font pas confiance aux prestataires, leur fréquentation des services de santé de la reproduction a tendance à chuter. Ces clientes sont alors privées d'un accès à des informations pertinentes qui sont impossibles à obtenir ailleurs.
C'était le cas dans cette étude bolivienne. Les chercheurs ont constaté que le recours aux méthodes de planification naturelles chez ces femmes mal informées aboutissait, comme il fallait s'y attendre, à un nombre élevé de grossesses inattendues. Les deux tiers des participantes avaient déjà subi une IVG ou tenté d'avorter. Environ un tiers a déclaré avoir eu une grossesse non planifiée et « donné naissance à des enfants décédés plus tard dans des circonstances troubles que l'on pourrait peut-être interpréter comme un infanticide passif ou actif », ont rapporté les chercheurs.
Savoir communiquer avec respect
Des entretiens dans un esprit ouvert et respectueux des clientes peuvent permettre d'en savoir plus sur les facteurs influençant leurs décisions. Si le prestataire sait faire preuve d'une certaine sagesse, son counseling débouchera sur des solutions réalistes et adaptées aux conditions de vie de chaque cliente.
« Seul un counseling interactif et dynamique peut permettre de connaître les besoins de la cliente, les risques auxquels elle est exposée, ses soucis et ses préférences à ce stade de sa vie et dans ses circonstances personnelles », notait Mme Murphy dans une récente analyse des interactions entre clientes et prestataires.5 Cette analyse soulignait l'importance d'une personnalisation du counseling et d'un traitement respectueux des clientes, ainsi que la nécessité de fournir à la femme le contraceptif de son choix et de l'informer sur les effets secondaires de la méthode sélectionnée.
Dans le cas de l'étude bolivienne, la planification familiale naturelle étant la méthode préférée des participantes, les chercheurs ont recommandé que les prestataires leur apprennent comment utiliser efficacement les techniques naturelles plutôt que d'essayer de les convaincre d'employer d'autres moyens contraceptifs.
Mme Bailey est du même avis. Pour elle, « en fournissant aux clientes la méthode qu'elles choisissent, le personnel médical peut les aider de façon déterminante à jouir d'une santé reproductive optimale. La femme qui réussit à se rendre dans un dispensaire a déjà une idée de ce qu'elle veut. Les prestataires devraient respecter sa volonté. » De fait, la recherche a montré que lorsqu'une cliente reçoit le moyen contraceptif qu'elle a choisi, la probabilité de continuation d'emploi de la méthode est plus élevée.6
En informant les clientes à travers un counseling de qualité sur les effets secondaires des moyens contraceptifs, on augmente aussi les chances qu'une femme continue à utiliser la méthode, comme le confirment les travaux des chercheurs.7 Une étude réalisée en 2001 à Merida dans le Yucatan, au Mexique, a permis de vérifier que le taux de continuation d'emploi d'un contraceptif injectable, le DMPA (acétate de médroxyprogestérone-dépôt), était nettement plus élevé chez les femmes ayant bénéficié d'une information supplémentaire sur les effets secondaires (83 % contre 57 % chez celles n'ayant reçu qu'un simple counseling de routine).8
« Les prestataires ne devraient pas oublier que l'environnement dans lequel vivent de nombreuses femmes leur interdit de prendre des décisions unilatérales en matière de santé de la reproduction.»
Pour Mme Murphy, « le counseling sur les effets secondaires est extrêmement important. Les prestataires devraient expliquer à leurs clientes comment certains contraceptifs agissent sur le corps de la femme et comment ils peuvent interférer avec leur vie sexuelle. Dans certaines cultures par exemple, il est interdit d'avoir un rapport intime durant les règles. Par suite, les femmes auront tendance à abandonner le DIU, car il cause fréquemment des saignements abondants et du spotting. Dans un tel cas, le DIU peut créer un conflit entre, d'une part, le désir d'une femme de reporter une grossesse à plus tard et, d'autre part, son désir sexuel ou celui de son partenaire. »
Le counseling des clientes, en particulier des femmes jeunes, sur les effets que peuvent avoir des contraceptifs en matière de santé sexuelle permet d'éviter la prise de décisions ayant des conséquences potientiellement dangereuses, voire mortelles. Dans le cadre d'une récente étude réalisée à Benin City, au Nigeria, 149 femmes âgées de 15 à 24 ans ont participé à des discussions de groupe dirigées. Les chercheurs ont constaté que nombre d'entre elles pensaient que les contraceptifs modernes rendaient stériles et, pour cette raison, préféraient recourir à l'IVG. Souvent, elles croyaient aussi qu'un DIU peut se déplacer et se perdre dans le corps de la femme ou encore que les injectables sont la source d'abcès, de paralysies ou de stérilités. Alors que les avortements à risque constituent la première cause de mortalité maternelle dans ce pays, avec 80 % des décès survenant chez les femmes les plus jeunes, la plupart des participantes estimaient l'IVG moins dangereuse que les contraceptifs modernes.9
— Emily J. Smith
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